病院見学申込みフォーム

以下のフォームに記入し、確認するボタンを押してください。 マークのある項目は全て入力をお願いいたします。
土曜日・日曜日・祝日は除いてください。
必ず希望日の2週間前までにお申し込み願います。
医学部6年生、既卒者の見学は7月末までとなります。
見学回数が多いほどマッチング試験において優位に立つということはございません。
病院からの返信メールが見学者様の迷惑メールに振分けされる場合もありますので、充分ご確認をお願いします。
2020年10月より病院見学の受け入れを再開致します。

  • 第1希望日
  • 第2希望日
  • 第3希望日
  • 名前
  • フリガナ
  • 生年月日
    西暦
  • 年齢
  • 性別
  • 郵便番号
    -
  • 住所
  • 電話番号
    市外局番からハイフンを入れて半角数字で入力してください。(例:0276-55-2200)
  • 出身地(都道府県)
  • メール
  • 卒業予定学校・学部
    ※県外の地域枠学生の見学はご遠慮ください。
  • 学年
  • 第1希望診療科
  • 第2希望診療科
  • 第3希望診療科
  • ご見学のきっかけ
  • 持ち物

    ・白衣(ケーシー可)
    ・名札
    ・院内用の靴
    ・県外医学生病院見学等助成事業申請書兼実績報告書(第1号様式)
    ※県外医学生の方が対象になります。詳細は群馬県ホームページをご確認ください。
    ・健康管理シート
    健康管理シート」をダウンロードし印刷をして参加日の2週間前から記入してください。
    当日は記入した健康管理シートをご持参ください。
    ▶︎ 健康管理シートはこちら

    *昼食については当院から食券をお渡しします。

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